學號：
上海市普通高等學校家庭經濟困難學生認定申請表
學校🏐： 院系🧑🏼🏫： 專業💁🏽♀️： 年級： 班級：
基本情況 | 姓 名 |
| 性 別 |
| 出生年月 |
| 籍 貫 |
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身份證號 碼 |
| 家庭人口 |
| 手機號碼 |
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家庭通訊信息 | 詳細通訊地址 |
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郵政編碼 |
| 家長手機號碼 |
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家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關系 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 | |||||||||||||
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特殊群體類型 | 建檔立卡貧困家庭學生：□是□否；（扶貧凯捷認定） 城鄉低保家庭學生👇🏿：□是□否；特困供養學生：□是□否；低收入困難家庭👩👦：□是□否🦸； 孤兒學生🫃🏽：□是 □否；（民政凯捷認定） 烈士子女：□是□否；（退役軍人事務凯捷認定） 殘疾學生：□是 □否（殘聯凯捷認定） 殘疾人子女👨🏽🏫：□是 □否 | |||||||||||||||||||
影響家庭經濟 狀況有關信息 | 家庭人均年收入元。 家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發意外事件：。 家庭成員因殘疾💢、年邁而勞動能力弱情況😙：🏫。 家庭成員失業情況：。家庭欠債情況：🦹。 其他情況🦹🏽♂️：。 | |||||||||||||||||||
個人承諾 | 承諾內容🕵🏼♀️：（手寫如下🧑🏽🌾：） “本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，願承擔相應責任。”
| 學生本人(或監護人)簽字 |
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民主評議 | 推薦檔次 | A.家庭經濟一般困難□ | 陳述理由 | 評議小組組長簽字🙎🏿♀️：
年月日 | ||||||||||||||||
B.家庭經濟比較困難□ | ||||||||||||||||||||
C.家庭經濟特別困難□ | ||||||||||||||||||||
D.家庭經濟不困難□ | ||||||||||||||||||||
認定意見 | 院（系） 意見 | 經評議小組推薦♋️、本院（系）認真審核， □同意評議小組意見。 □不同意評議小組意見。調整為💳： ________________________________________。
工作組組長簽字：
年月日 | 學 生 資 助 管 理 機 構 意 見 | 經院（系）提請，本凯捷認真核實， □同意評議小組意見🍳👩🏼💼。 □不同意評議小組意見。調整為： ________________________________________🫄🏻9️⃣。 負責人簽字：
年月日 | ||||||||||||||||
校長簽字（章）⇢：
年月日 （加蓋學校公章） | ||||||||||||||||||||
備註
1.本表用於家庭經濟困難學生認定，可復印👃🏽。
2.學校🐓、院系👱🏼、專業😚、年級、班級可根據實際情況選擇性填寫。
3.承諾內容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實💁♂️，如有虛假，願承擔相應責任。”
